综述精选Lisfranc损伤的经皮复位

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摘译自：TheRoleofPercutaneousReductionandFixationofLisfrancInjuries.PunaRA,TomlinsonMP.FootAnkleClin.Mar;22(1):15-34.

接上文：综述精选：Lisfranc损伤的经皮复位固定（上）

Lisfranc损伤的治疗

目前认为Lisfranc损伤预后的关键是有效地维持精确的关节对位，解剖复位是良好愈合的前提。影像学检查的任何异常征象都预示着关节不稳，需要进一步行手术治疗。

常用的手术方式包括：闭合复位经皮克氏针或螺钉固定，切开复位内固定以及一期关节融合术等。对于不稳定的Lisfranc损伤主张进行切开复位内固定和一期关节融合治疗。对于单纯韧带损伤的患者采用关节融合治疗，可以稍微改善患者的功能活动。Henning等发现一期关节融合术后再手术率和相关并发症的发生率均较低，但是尚缺乏远期随访证据，而且关节融合术后会导致临近关节的退行性变。

过去对于Lisfranc损伤采用闭合复位和石膏固定，往往会导致复位丢失。如果患者的功能活动要求较低，足部没有感觉，存在关节炎症状，有麻醉并发症或拒绝手术等，则可以采用闭合复位保守疗法。

而闭合复位经皮固定具有微创，对软组织损伤小，手术时间短，住院时间短，并发症少以及早期康复锻炼等优点。但是也存在一定的缺点：对于恢复精确的解剖复位有一定的难度。如果术中复位困难，则建议行切开复位内固定。

Kadakia和Myerson等建议在术中透视下行闭合复位经皮内固定，以便达到解剖复位。如果跖跗关节移位＞2mm，TMA＞15°，需要行切开复位内固定。

Perugia等对42例Lisfranc损伤患者行闭合复位经皮螺钉内固定，中期随访发现骨折脱位患者的解剖复位疗效优于单纯韧带损伤的患者。

作者的建议

并不是所有Lisfranc损伤的患者均适合行闭合复位经皮内固定。首先术者需要评估是否能够达到解剖复位。如果不行，则需要行切开复位内固定治疗。

1.伴有明显的撕脱骨折或微小的移位；

2.骨骼发育未成熟的患者

3.患者没有严重的软组织损伤

4.低能量损伤的运动员患者

对于MyersonA型、B1型和B2型，适合行闭合复位经皮内固定治疗。而C型由于存在关节不稳，经皮很难达到解剖复位。对于伴有微小撕脱骨折或移位的Lisfranc损伤患者适合行闭合复位经皮内固定治疗，随着骨折的愈合，可以达到并维持复位。如果术中复位困难，则改行切开复位内固定。

对于开放性Lisfranc损伤，则通过开放的切口行切开复位内固定。特殊的情况下，经皮复位固定可以辅助切开复位内固定，比如：伴有外侧柱关节的损伤。

对于韧带结构损伤并且伴有明显移位的患者，不利于解剖复位，因此不推荐行闭合复位经皮内固定。

手术操作

患者仰卧于手术床上。患肢上止血带，预防性使用抗生素。将同侧臀部垫高，使下肢内旋（见图5所示）。术中透视下对跖跗关节的移位、不稳定程度以及损伤的类型进行评估。前后负重位X线片评估第1和第2跖跗关节的情况。外展应力下评估不稳定的程度。30°斜位片评估第3跖跗关节和第4、5跖骰关节的情况。术中根据具体情况，可以考虑行45°或60°斜位片来评估第4和第5跖跗关节的情况（见图6所示）。

图5所示。Lisfranc损伤经皮固定时患者的体位。同侧髋部垫高（A），将足置于中立位（B）

图6所示。术中C臂透视下（前后位-A，30°斜位-B和侧位-C）来评估复位的情况。

对移位和不稳定程度进行评估后，行闭合复位内固定。将第1跖跗关节内收、跖屈以帮助复位（见图7所示）。复位的顺序是先内侧柱后外侧柱。于踇长伸肌腱外侧2cm处做皮肤小切口，患足内收跖屈复位后，1.6mm克氏针穿过第1跖跗关节进行固定（见图8所示）。术中前后位和侧位透视下评估复位的质量。

然后，分别于内侧楔状骨和第2跖跗关节的远端外侧面做切口，在点式复位钳的帮助下复位第2跖跗关节和内侧楔状骨（见图9所示）。负重前后位和侧位透视下评估跖跗关节的恢复情况。并确定2个平面中的距骨-第1跖骨角为90°。

30°斜位片评估第3跖跗关节，第4和第5跖楔关节的恢复情况。一旦达到解剖复位，使用克氏针或螺钉经皮将第1-3跖跗关节进行固定（见图10所示）。

作者推荐使用4mm皮质骨螺钉固定第1跖跗关节。在经皮复位钳的辅助下3.5mm螺钉固定于内侧楔状骨和第2跖骨的基底部（见图11所示）。然后使用3.5mm的皮质骨螺钉经另外的切口固定第2、3跖跗关节（见图12所示）。

图7所示。触诊并在皮肤表面标记跖跗关节的位置。术中通过内收、跖屈并挤压内侧楔状骨以协助复位

图8所示。于跖跗关节远端做一长约2cm的小切口，将克氏针穿过跖跗关节置入。术中透视确定克氏针的位置并检查复位情况

图9所示。分别于内侧楔状骨的上方和第2跖骨的外侧基底部做一小切口，术中使用中或大型的复位钳将第2跖骨的基底部复位于内侧楔状骨。术中透视确定复位的情况

图10所示。克氏针分别固定第2、3跖骨基底部（A、B）。复位钳辅助复位第3跖骨基底部

图11所示。该Lisfranc损伤患者，螺钉斜形固定内侧楔状骨和第2跖骨基底部，以稳定Lisfranc韧带（A、B）。注意螺钉穿过内侧楔状骨和第2跖骨基底部的关节面，避免进入关节。

图12所示。另外一例Lisfranc损伤患者。行经皮跖跗关节螺钉固定（A）。术中透视足部正位（B）和30°斜位片（C）

如果涉及到内侧和中间楔状骨的不稳，则需要在复位钳的帮助下，螺钉经皮将内侧、中间或外侧楔状骨复位固定。如果发现第4、第5跖跗关节不稳定，作者推荐使用克氏针而不是螺钉进行固定，并尽量保持关节的完整性。固定术后6周，于门诊拔除克氏针。

有学者建议使用空心钉固定，便于术中的操作和置入，但是会挤压正常的关节软骨，作者推荐使用实心静态螺钉固定，既可以达到复位的目的，又避免关节软骨受压。

所有的伤口经简单的皮肤缝合后（见图13所示），患肢行膝下石膏固定。嘱咐患者只能行触地式负重，6周后检查伤口的愈合情况，再过2周后更换为膝下玻璃棉石膏固定。术后6周可以逐步增加负重力量直至第12周，才可以行完全负重活动（见图14所示）。注意恢复期间要锻炼踝关节和距下关节，以防发生僵硬。

内固定的时间需要≥6周，根据具体情况选择保留还是移除内固定。移除时可以从原来的切口进入，触摸并显露螺钉头部后再进一步移除（见图15所示）。第4和第5跖楔关节使用经皮克氏针固定，术后6周时可以选择在门诊拔除克氏针（见图16所示）。

图13所示。青少年Lisfranc损伤患者，行克氏针和Lisfranc螺钉终末固定。克氏针埋于皮下，行皮肤缝合后8周去除克氏针

图14所示。经皮螺钉固定后，行负重前后位（A）和侧位（B）X线片随访

图15所示。从原皮肤切口可以较容易的经皮取出螺钉。如有必要，术中可以在透视下帮助定位并移除螺钉

图16所示。Lisfranc损伤经皮固定9月后取出螺钉，并行负重前后位（A）和侧位（B）随访显示解剖复位，愈合良好

结论

作者采用闭合复位经皮内固定的方式治疗Lisfranc损伤，取得了良好的效果。目前尚未发现复位丢失或需要进一步行关节融合治疗。

作者强调并不是所有的患者均适合行闭合复位经皮内固定治疗。需要根据受伤的情况进行选择。恢复解剖复位是治疗成功的关键。根据术者的经验，除了极不稳定的损伤外，大多数情况可以采用闭合复位。如果闭合复位有困难，则必须行切开复位固定。

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