主编推荐专家论坛膀胱尿路上皮癌的病理

膀胱尿路上皮癌的病理诊断进展

龚静，陈铌，周桥

（医院病理科）

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，以尿路上皮癌（urothelialcarcinomaUC；或称移行细胞癌，transitionalcellcarcinoma，TCC）最常见。近年来，对浸润性尿路上皮癌的多种组织学变异有许多新的认识；尿路上皮癌病理诊断和鉴别诊断中有价值的免疫标记和分子检测等方面亦有不少新的发现。本文择要介绍尿路上皮癌变异型和免疫标记/分子标记在病理诊断应用中的一些进展。

浸润性尿路上皮癌变异型

浸润性尿路上皮癌组织学形态多样，除了常见的普通型外，有多种变异型（或亚型）。某些变异型组织学形态类似良性病变，病理医生需要警惕，避免漏诊；某些变异型则需要与其他类型的肿瘤相鉴别；某些变异型侵袭性更高或预后更差，需要在治疗决策与监测中予以考虑[1]。

1.1伴鳞状分化及腺分化的尿路上皮癌（urothelialcarcinomawithsquamousorglandulardifferentiation）浸润性尿路上皮癌最常见的变异型是尿路上皮癌伴鳞状分化，其次是伴腺分化。一些研究显示伴有鳞状分化或腺分化的尿路上皮癌预后更差，应采取更积极的治疗[2]。最近两个分别纳入了和个病例的大宗病例研究显示，与单纯尿路上皮癌相比，具有鳞状或/和腺分化的尿路上皮癌侵袭性更强，发现时病理分期常更晚，但根治术后的预后与相同分期的单纯尿路上皮癌未见明显差异[3-4]。

1.2微乳头型尿路上皮癌（micropapillaryurothelialcarcinoma）微乳头型尿路上皮癌（图1A）需与伴有微乳头形态的转移癌相鉴别。该亚型在诊断时常常已有肌层浸润，且20%伴淋巴结转移，根治标本中淋巴结的转移率可达64%[5]。不论微乳头状成分是局灶还是弥漫分布，均提示预后较差[6]。一些学者建议，活检标本在固有层中如有微乳头成分，但未明确有肌层累及时，应再活检；甚至建议不论是否有肌层浸润，都应早期行膀胱切除术，以提高生存率[7-9]。

1.3巢状变异型尿路上皮癌（nestedurothelialcarcinoma）巢状变异型尿路上皮癌（图1B）组织形态可类似旺炽增生的布氏巢，或腺性膀胱炎，故诊断陷阱较大。该亚型侵袭性强，70%的患者在TURBT标本中即可见固有肌层浸润；大部分患者在诊断时即有淋巴结转移，70%的病例于4~40月内死于肿瘤转移[10]。认识和治疗不足可能是其预后差的原因之一。但亦有报道显示，相同病理分期的巢状变异型与普通型尿路上皮癌行膀胱根治术后，无复发生存率和肿瘤特异性生存率差异不明显[11]。

大巢状变异型（largenestedvariant）是最近报道的一种新的变异型，肿瘤细胞形态较温和，形成大巢浸润性生长，常浸润肌层，出现间质反应（图1C）；但由于癌巢周围边界可较光滑，易被误认为非浸润性尿路上皮肿瘤或病变[12]。版WHO泌尿系统肿瘤分类将其列入巢状变异型尿路上皮癌中[13]。

1.4浆细胞样尿路上皮癌（plasmacytoidurothelialcarcinoma）浆细胞样型也是预后较差的变异型。其形态学特点是肿瘤细胞核偏位，粘附性差，呈浆细胞样（图1D），可表达CD，需要与浆细胞瘤/多发性骨髓瘤鉴别[14]。膀胱镜检时，黏膜表面病变可不显著，常仅见黏膜水肿，但该亚型侵袭性强，很易沿腹膜后间隙浸润。确诊时多为pT3-4期，淋巴结转移率达72%，手术切缘阳性率约40%，高于其他尿路上皮癌亚型[15]。该亚型的治疗主要是及时手术，有些学者提出应采用比普通型尿路上皮癌更激进的手术方案[16]。这一亚型对新辅助化疗有一定敏感性，80%患者化疗后肿瘤分期有所下降，但易复发，生存率与单纯手术者无明显差异，长期生存者罕见[17]。

1.5肉瘤样尿路上皮癌（sar







































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