微创美学修复一例口腔双频激光微创序列

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作者：栗洪师

中国医院

“经过数十年的研究与发展，激光在口腔医疗领域已取得了较大进步。现代医学技术的无痛和微创理念已成为各学科追求的目标，使得具有这些特点的激光技术得到了快速发展。先进高效的激光技术已在口腔临床的各个方面推广应用，本病例治疗特点是联合应用铒、钕激光微创完成外伤后前牙美学修复。病例简介

患者基本情况

患者男性，23岁。

主诉自行车摔落后前牙着地外伤后8小时。

现病史患者8小时前骑自行车不慎意外摔倒，上前牙着地后发现部分牙体组织缺失，局部疼痛明显，不能正常言语交流和饮食，且影响美观，遂来我院门诊寻求治疗。

患者期望通过微创和无痛的方式，解除患牙处疼痛，恢复正常咀嚼和上前牙区外形美观。

否认患牙牙龈肿痛史、牙龈出血史。

既往史定期洁治，否认拔牙史、牙体治疗史。

全身状况平素体健，否认高血压、糖尿病、乙肝等病史，否认药物过敏史，否认家族遗传病史。

临床检查

上唇红肿，无开放性撕裂伤，11牙冠切端1/3缺失，断端已露髓，叩痛（++）；牙龈无异常，牙松动（-）；21牙冠切端1/2缺失，髓腔部分暴露，腭侧牙龈乳头至隆突区域有一折裂线，延伸至龈下，部分腭侧隆突区牙釉质有异常活动，牙松动（-），余牙体无裂纹，牙龈无异常，覆牙合、覆盖关系正常，牙周探查无异常（图1）。

图1患者初诊时11、21唇、腭侧像

根尖X线片显示：11、21牙体组织连续，牙周膜腔稍增宽，牙槽嵴连续、均质透光（图2）。

图2患者初诊时11、21根尖X线检查

诊断及治疗计划

诊断11、21外伤性牙冠折断。

　　治疗计划①11、21根管治疗；②21牙冠延长术；③11、21桩核冠修复。

治疗过程及结果

①11、21阿替卡因局部浸润麻醉下，去髓后常规扩根管，应用Er:YAG激光行根管荡洗，应用Nd:YAG激光根管消毒后，行即刻根管充填术（图3~5）。

图3应用Er:YAG激光行11、21根管荡洗，应用Nd:YAG激光行11、21根管消毒（Er:YAG激光根管荡洗参数：25μm，15Hz，20MJ，0.3W；Nd:YAG激光根管消毒参数：50μm，50Hz，15MJ，4W）

图4Er:YAG激光PIPS光纤尖锥形特殊设计结构及根管荡洗作用示意图

图5根管治疗术后X线片

②去除21腭侧活动牙体残片，应用Er:YAG激光行21牙冠根性延长术（图6~9）；

图6拔除21牙冠腭侧游离活动残片

图7铒激光切除腭侧游离龈（Er:YAG激光参数：VLP，20Hz,MJ,2.4W）

图8探测牙槽嵴顶位置

图9铒激光修整牙槽嵴顶形态（Er:YAG激光参数：MSP，10Hz,MJ,2.0W），保留修复体边缘至牙槽嵴顶3mm距离

③21冠延长术6周，行纤维桩核固位，11、21常规备牙后硅橡胶取膜，VITA3D比色，间接法完成11、21临时单冠制作，调牙合，试戴粘接1周后，氧化锆全瓷冠修复（图10~14）；

图10纤维桩，树脂核修复后备牙

图11备牙后腭侧观

图12VITA3D比色

图13临时冠完成后唇侧及腭侧观

图、21LAVA全瓷冠粘接修复后即刻

④术后3个月、6个月、12个月定期随访。患者11、21修复体形态、颜色无异常，牙龈无出血，无退缩，21腭侧牙冠延长区牙龈无红肿，无牙周袋形成（图15~18）。

图15铒激光冠延长完成3个月后随访

图16铒激光冠延长完成6个月后随访

图17修复完成12月后随访（唇侧观）

图18全瓷冠修复后根尖X线片

治疗总结

前牙外伤修复

前牙外伤后的修复应兼顾美学和咬合、语言等功能恢复，因此，优先考虑以微创美学修复为导向的功能恢复。本病例中，患者自行车摔落后前牙着地，外伤后8小时且牙髓暴露面积大，考虑去髓后纤维桩固位，全冠修复；又因21牙腭侧冠折裂至龈下3mm，考虑到生物学宽度保留，遂行21根向冠延长后，择期全冠修复。

口腔激光的临床应用进展

阿尔伯特·爱因斯坦（AlbertEinstein）年提出，光子在自身热辐射之外，还有受激发辐射的特性。继年梅曼（Maiman）发明了第一台红宝石激光器后，歌德曼（Goldman）于年发表了第一篇口腔牙体硬组织的研究论文，随后，在年，安德森（Andreson）提出关于激光选择性吸收、选择性损伤理论后，激光才开始应用于口腔医学领域。

随着激光仪制造工艺的日益改进和数字化技术的介入，Nd：YAG激光、Nd：YAP激光、Er：YAG激光、Er，Cr：YSGG激光、半导体激光，CO2激光逐渐开始应用于口腔基础和临床研究，得到医师和患者的认可。

应用Er：YAG激光进行根管荡洗的原理

Er：YAG激光特殊的锥状光纤头结构，在特定参数下可以产生气泡爆破效应和光声冲击波，在根管内通过15%EDTA溶液介导传播。在根管系统的封闭结构内，冲击波可带动EDTA溶液冲洗整个根管，彻底去除根管内感染物和根管壁玷污层，留下干净的侧支根管以及无玷污层的牙本质小管。

应用Nd：YAG激光进行根管消毒的原理

Nd：YAG激光的细光纤可深入根尖下1/3，到达组织面下μm的有效灭菌深度，通过Nd：YAG激光的光热作用达到干燥、杀菌、清洁作用，彻底杀灭根管内细菌。

激光完成根向冠延长手术

通常将龈沟底与牙槽嵴顶之间的恒定距离称为生物学宽度，约为2.04mm。为保留符合标准生物学宽度，同时获得修复体抗力、固位，所需牙本质肩领宽度为1~1.5mm。传统牙龈切除、翻瓣骨修整成形手术时，术中出血多，术区视野欠佳；手术用时偏长；术后患者自觉疼痛症状明显，愈合时间长等不足，使得患者手术创伤相对较大，依从性欠佳。

本病例我们联合采用Er：YAG和Nd：YAG激光行微创闭合式根向冠延长手术，利用Er：YAG激光超短脉宽光热效应产生微爆效应，先后作用于牙齿周围的牙龈和牙槽嵴顶骨组织中的水分子，爆破后微创、精确切割周围牙龈和牙槽嵴结构；同时应用Nd：YAG激光的光热效应、光生物刺激效应，凝血、消毒，诱导上皮、骨细胞增殖，促进软硬组织愈合；同时减少由外周至中枢疼痛因子通路传递，缓解疼痛。

术后4~6周即可行二期桩冠修复，明显缩短了治疗周期。

作者简介

栗洪师，口腔修复博士，中国医院口腔激光美学修复中心工作。美国哈弗大学牙医学院访问学者；美国密西根大学牙医学院访问学者；香港大学牙医学院优秀牙医称号，第四军医大学口腔医学院客座讲师；第1作者完成SCI论文7篇；第1发明人完成国家发明专利5项；第1作者和通讯作者发表核心期刊论文28篇；承担国家及军队面上项目课题9项；专业论著2部；中华老年口腔医学杂志审稿专家；口腔颌面修复学杂志审稿专家；中国组织工程研究杂志审稿专家；中华口腔医学会全科医师分会委员会青年委员；中国整形美容协会口腔整形分会理事；北京口腔激光专委会委员；中国民族医药协会国际交流分会理事。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第期06~07版

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——《中国医学论坛报·今日口腔》

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