皮肤外科激光后色沉

激光治疗后的色素沉着临床上并不少见，属于炎症后色沉（Post-inflammatoryHyperpigmentation，PIH）的范畴，除外操作不规范、参数不恰当等人为因素外，病因尚不完全明确。尽管激光后色沉不会永久存在，但通常会存在数月甚至数年，且治疗十分棘手，深深地困扰着临床医生和受试者。

＊什么是PIH？

炎症后色沉（PIH）是继皮肤急性或者慢性炎症过程之后出现的皮肤色素沉着。多见于激光治疗、烧烫伤、湿疹皮炎等皮肤病后。

发生机制：正常皮肤中的巯基可以抑制酪氨酸酶的活性，阻止酪氨酸氧化为黑色素。在皮炎或激光治疗后等情况下产生局部炎症反应，使皮肤中巯基还原或者部分去除，由于巯基减少，酪氨酸酶活性增强而导致色素沉着。同时激光治疗可能伴发的基底膜的破坏、周围的间接损伤中，色素碎片发生异常分布，抑或色素细胞被异常激发活跃，从而产生肉眼可见的色素沉着。

PIH的转归：表皮色素沉着可以在炎症消退数周或几个月后逐渐消退。对于发生在真皮和表皮交界处的炎症，由于部分黑色素落入真皮上部，时间会比较持久。

＊光子嫩肤会诱发PIH吗？

强脉冲光（IntensePulsedLight，IPL）俗称光子嫩肤，具有美白、细致毛孔、紧肤嫩肤、改善红血丝等多重功效，鉴于其安全性高，被广泛用于医疗和美容业，广受爱美人士欢迎。然而，光子嫩肤也并非外界所宣传的那样完全无副作用。早在年，一位日本的皮肤科医生描述了一些日本受试者在IPL术后出现了面颊对称的“黄褐斑样色沉”的现象。随访发现，IPL相关的黄褐斑样色沉可以持续存在，并最终发展成典型的黄褐斑。美容不成，反毁容。

＊为何激光治疗后斑反而加重了呢？

获得性太田痣是一种好发于中年女性面部的对称性色素性疾病，由于色素位置较深位于真皮处，故一般外用药物无效，需要借助于激光治疗。目前，调Q激光（Nd:YAG激光、nm紫翠玉宝石激光）是治疗获得性太田痣公认的有效手段。然而，不少临床医生发现，一些患者在接受治疗后，会出现新发的黄褐斑，或者原有合并黄褐斑的患者会出现黄褐斑皮损加重（颜色更深，或者面积变大，甚至非治疗区域亦会出现黄褐斑皮损）。这深深地困扰着临床医生和患者。

医院的皮肤科医生为了研究诱发调QNd:YAG激光治疗获得性太田痣后黄褐斑的相关因素，对医院治疗的患者进行了回顾性研究分析。结果显示，位患者患有单纯的获得性太田痣，其中位（27.0%）在治疗后出现了黄褐斑；位患者同时患有获得性太田痣和和黄褐斑，其中位（89.5%）在激光后，出现了不同程度的黄褐斑加重。显而易见，获得性太田痣合并黄褐斑本身就是诱发激光后色沉的危险因素。

对于单纯性获得性太田痣的患者，又有哪些危险因素呢？经过统计学分析发现以下因素会显著影响黄褐斑的发生率：

1.年龄：35岁是一个分水岭，35岁以上的患者治疗后发生黄褐斑的概率显著升高(P0.)；

2.皮肤类型：肤色越深的患者，治疗后发生黄褐斑的概率越高，III型较II型显著升高，IV又较III型显著升高(P0.)；

3.皮损面积：获得性太田痣皮损面积10cm2的黄褐斑发生风险几乎只有皮损面积10cm2的1／10(P＝0.)；

4.皮损色泽：将获得性太田痣的色素程度分为轻中重三级，色泽最轻的治疗后诱发黄褐斑的概率反而最高，而中重度则无明显差异(P＝0.)；

由以上的数据推测，在获得性太田痣发展的早期（面积较小、颜色较淡），激光治疗后诱发黄褐斑的风险较高，因而建议在皮损比较稳定后接受治疗。一旦皮损稳定，接受激光治疗的年龄越早越好，尽量在35岁以前。深肤色的患者要做好心理设防。对于获得性太田痣合并黄褐斑的患者，两种斑的色差越小，选择激光治疗加重黄褐斑的风险越大。

＊月经周期会影响激光后色沉吗？

众所周知，激素水平会影响色素的代谢（举个简单的例子，孕期和口服避孕药的女性易患黄褐斑）。女性的性激素水平有周期性的变化，从而形成了规律的月经周期。那么在月经周期的不同时间点（雌孕激素水平不同）进行激光治疗，会对激光后色素沉着产生不同的影响吗？几位脑洞大开的皮肤科医生为了探究其奥妙，进行了一项小型的临床试验。

研究选入了7位皮肤类型III-IV型的女性（就是我们中国人的皮肤类型；共有I-VI型皮肤，数字越大，肤色越深，越容易产生激光后色沉），右侧手臂内侧皮肤共接受四次点阵co2治疗，每次治疗间隔三个月。

第一次治疗：月经期，此时雌孕激素水平位于低位

第二次治疗：排卵期，此时雌激素达到最高峰

第三次治疗：黄体期中期，此时孕激素水平达到最高峰，雌激素水平出现第二次高峰，但较排卵期低

第四次治疗：黄体期末期，此时雌孕激素水平又回复到低位。

结果显示，7位受试者中有4位出现了不同程度的激光后色素沉着，2位出现了轻度的色素减退，1位未出现任何色素异常。在这4位激光后PIH受试者中，有3位的色素评分走势规律一致，在第一次和第四次治疗后的色沉最明显，而在第二次治疗后色沉最淡，换句话说，在雌孕激素水平低位时，激光后色沉更明显，而在雌激素高位时，色沉相对减弱；另一位PIH受试者的色沉变化则无明显规律。

如此看来，在月经周期的不同时间点做激光，似乎能对激光后色沉有不同的影响。但此研究样本量太小，不排除是偶发事件，推广需谨慎。对于曾经出现过激光后色沉的患者，不妨今后试试选择在排卵期（两次月经的正当中）进行治疗，看看色沉会不会变淡呢？

术后做好防护：

1.严格做好保湿、防晒：光电治疗后通常会有表皮细胞的损伤，皮肤的锁水及防晒能力会短期内（1-2周）下降，因此要做好严格的保湿、防晒。通常对于非剥脱类光电治疗后一周内每天外敷补水面膜（最好是药妆类），每天涂防晒霜，并做好物理防晒（打伞、戴帽子口罩）。剥脱类激光治疗后遵医嘱外用表皮生长因子、抗生素软膏等抗炎、促进表皮修复。

2.正确、及时处理治疗后反应：对于治疗后红肿反应较重、出现表皮破损、紫癜等情况，除了做好保湿、防晒，建议1-2周后（急性炎症消退后）酌情使用氢醌霜、或含传明酸、VC的产品预防色沉。如出现局部过敏，及时按照过敏性皮炎治疗，防止揉搓及过度刺激，过敏症状消退后建议使用温和的修护类产品防止色沉。

3.必要时预防性地外用抗生素和/或激素以抗炎治疗以减少色沉的发生：

夫西地酸是一种经典的抗生素，同时又具有一定的非特异性抗炎作用；外用糖皮质激素具有血管收缩、抗炎、抗增生和局部免疫抑制的作用。为了探究其对获得性太田痣调QNd:YAG激光治疗后色沉的预防作用，几位泰国医生开展了一项小型的临床试验。

25位受试者随机分为两组，在调QNd:YAG激光术后顷刻分别开始使用夫西地酸软膏或夫西地酸＋倍他米松复合制剂，每日两次，连续使用2周，在基线、2周、4周、8周时，进行色素指数和红斑指数的评估。结果显示，激光治疗后色素指数均有所增加，复合制剂组对色素指数的抑制似乎较单纯抗生素组更强，尽管统计学上未显示有差异。认为夫西地酸和倍他米松对抑制激光后色素沉着有一定疗效，后者可能更佳。但遗憾的是，本研究并未设立空白对照组。但外涂药膏安全性强，不妨可以一试。

出现PIH后正确治疗：

出现PIH可以选择外用氢醌、维A酸、传明酸、左旋C、积雪草苷等，或者果酸换肤术,可以一定程度地改善，但大多数疗效不是太理想。也可以选择激光修复，随着点阵激光技术的发展,国外学者应用分段式光热解激光治疗皮肤色素性疾病,取得较好的效果。也有学者认为长脉宽模式（ms级)在主观感觉上比调Q模式（ns级）产生的色沉要轻。至于目前火热的皮秒激光，主要用于治疗纹身、太田痣、黄褐斑，产生PIH的概率是否低于调Q激光，甚于是否可以用来治疗PIH有待临床进一步验证。

福建省皮防院皮肤外科专家简介

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