医院心脏中心成功开展准分子激光冠

近期，医院心脏中心苗立夫主任医师带领尹燕平、崔永亮医生借助新一代准分子激光冠脉内斑块消蚀术（ExcimerLaserCoronaryAtherectomy，ELCA）成功治疗2例复杂冠心病患者，使得我院成为国内极少数独立自主医院之一。

图1：苗立夫主任和崔永亮医生手术中

2个病例均为常规介入治疗处理困难、棘手的支架内慢性闭塞病变。第一位患者是41岁男性，7年前因前壁心肌梗死于前降支植入两枚支架，本次因劳力性心绞痛、左室较前扩大入院。冠脉造影显示前降支支架内闭塞，慢性闭塞病变内存在致密纤维组织及钙化小结，在边支球囊锚定的强支持下仍无法通过最细的零折叠球囊及微导管，第一次介入未能达到预期效果。苗立夫主任医师冠脉介入团队经精心研究后，在院长张明奎和心脏外科团队后备支持下，决定采用微创方法，不全麻不开胸，经导管进行ELCA对局部致密组织进行修饰和消蚀。取患者右桡动脉入径送指引导管至左冠脉开口，经过艰难的操作导丝通过闭塞的支架，双向造影确认导丝走行在真腔。直径1mm的血管内超声导管无法通过病变。置换准分子激光导管至病变部位，以45Hz频率发放能量密度45mj/mm2激光脉冲，逐渐提高至60mj/mm2×80Hz，反复消蚀9次后球囊通过并完成高压力扩张，血管内超声评价血管直径最终植入支架以保障血流通畅。手术后第4天出院，2周后门诊随诊患者症状明显缓解（图2-5）。

图2左：术前前降支支架内闭塞；图3右：双侧造影确认导丝进入真腔

图4左：激光消蚀前降支支架内病变；图5右：术后前降支血流通畅

第二位患者是82岁男性，10年前因心绞痛先后两次于外院共植入支架7枚，近3年体力活动胸闷、气短就诊。造影显示回旋支近段支架内完全闭塞。开通血管并以药物洗脱球囊对支架内扩张，复查造影显示回旋支发出钝缘支分叉部支架内仍可及充盈缺损。加强抗凝、抗血小板1周后复查造影仍可及充盈缺损，血管内超声显示为斑块内斑块脱垂，患者分叉部位已有多层支架结构、软的斑块组织脱垂再行支架处理效果欠佳，于是决定采用ELCA消蚀斑块。35Hz发放能量密度40mj/mm2激光光脉冲并后逐渐升至60mj/mm2×40Hz，反复消蚀10次后血管内超声未见脱垂组织，ELCA效果满意（图6-11）。手术后第6天出院，2周门诊随诊心绞痛症状完全消失。

图6左：术前回旋支支架内闭塞；图7中：支架内斑块脱垂；图8右：激光消蚀脱垂斑块

图9左：IVUS显示组织脱垂；图10中：术后脱垂组织明显减少；图11右：造影局部无充盈缺损

最新一代ELCA采用nm波长冷激光做能量源，在血液中吸收少，而在组织中吸收强。光纤导管承载的高能、高频、脉冲激光通过光化学效应破坏组织内碳-碳双键，在超微范围内温度升高汽化局部组织，微气泡膨胀剂暴缩产生机械效应崩解血管内的阻塞成分，达到消蚀和清除斑块、辅助开通血管的功效。ECLA所产生的微小碎块直径小于10μm，可被网状内皮系统吸收从而避免微血管阻塞，最终达到辅助开通血管的目的。这种血管内定向靶病变容积清除的技术尤其适于慢性闭塞和支架内再狭窄病变（纤维化严重），以及静脉桥血管病变（组织输送斑块易于脱落）和局部纤维增殖和钙化斑块难以通过球囊的病变。（图12、13）

图12左：准分子激光冠脉内斑块消蚀原理；图13右：术后崔永亮医生展示准分子激光导管

准分子激光消蚀术是欧美国家率先开展、近年成熟的冠状动脉介入先进技术，主要应用于临床疑难病变的处理。该技术目前已通过国家食品药品监督管理局认证，正式被引进临床。精准安全、优质高效是心内科冠脉介入团队的宗旨，锐意进取、不断创新是心脏中心的目标，医院为患者提供优质医疗守护的理念，心内科冠脉介入团队将一如既往，不懈努力，提升医疗技术水平，承担起守护广大人民健康的重任。

作者：心脏中心三病房苗立夫

摄影：心脏中心三病房尹燕平；心脏导管室李孟

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