综述黄褐斑的激光治疗新进展

黄褐斑的激光治疗新进展

詹少云，李海涛，杨蓉娅

作者单位：广州，南方医科大学第二临床医学院；医院全军皮肤损伤修复研究所

作者简介：詹少云，在读硕士研究生，研究方向：色素性皮肤病

黄褐斑是一种获得性色素代谢异常皮肤病，发病机制尚不明确，主要与紫外线、遗传、内分泌、甲状腺、肝炎、局部微生态、氧自由基和光毒性药物相关。黄褐斑的治疗主要包括5方面：局部外用药物、系统治疗、光电治疗、化学焕肤及中医中药的内服外敷。虽然手段多样，但疗效并不十分满意，容易复发。近年来，运用激光与IPL治疗黄褐斑取得了很大进展，本文就目前应用最多的几种光电治疗作一综述。

皮秒激光

目前市场上应用的皮秒激光主要是翠绿宝石激光，激光的波长范围是nm，nm，nm。皮秒激光也是调Q激光的一种，但其脉冲持续时间为皮秒级（10-12s），只有传统纳秒级调Q激光的1/。脉宽越短，光能越不会向四周组织发散，因此能量更集中，可以把黑素击碎成更小的颗粒。在选择性针对黑素的同时，也激发了细胞新生，促进了胶原蛋白的生成，所以也有一定的美白嫩肤、改善细纹、细腻肤质的功效。此外皮秒激光还具有术中疼痛感低，术后恢复快及色素沉着发生率低的优点。但皮秒激光主要针对黑素，不适用于血管畸形或血管瘤等引起的红色皮损。

皮秒激光的出现为色素性疾病的治疗提供了新选择，在清除文身及一些皮肤良性色素性皮损方面已普遍开展。在Chestnut等及Chan等的研究中，成功使用皮秒激光治疗一些皮肤良性色素性病变，如太田痣、咖啡斑和晒斑等。

点阵激光

点阵激光又称像束激光，是根据局灶性光热作用原理推出的治疗技术，分为非剥脱性点阵激光（nonablativefractionallaser，NAFL）和剥脱性点阵激光（ablativefractionallaser，AFL）两种。

NAFL：NAFL基于局灶性光热作用原理，产生列阵样的微小光束作用于皮肤，皮肤组织的水分吸收激光能量，形成多个柱形结构的微小热损伤区，继而激发一系列的皮肤生化反应，破坏黑素细胞。由于其不气化组织，角质层在治疗过程中不受到破坏，治疗过程中无肉眼可见皮肤损伤，对含有水分的表皮和真皮只产生凝固作用，故术后色素沉着等不良反应较少，最常见的术后即时反应包括红斑和肿胀。目前NAFL主要有4种波长包括nm，nm，nm和nm。NAFL治疗黄褐斑反应轻，恢复时间短，又较一般非点阵激光作用深，对于深部黄褐斑具有一定的优势，但有关研究仍相对较少，文献报道有效率不一。使用nm掺铒点阵激光和nm铥激光治疗黄褐斑虽能获得短暂的皮损清除，但治疗结束后随访3～6个月常可见黄褐斑复发。

AFL：研究发现，AFL-CO2激光和Erbium:YAG激光，能直接剥脱色斑区域表皮和真皮乳头层，彻底破坏黑素细胞，对黄褐斑治疗有效。波长nm的CO2激光能被皮肤细胞中的水分子强烈吸收，因此其渗透深度取决于组织的含水量而与黑素和血红蛋白无关。由于点阵技术减轻了表皮损伤，不良反应和色素脱失的发生率明显降低。皮肤中水分子对Er:YAG激光的吸收能力是CO2点阵激光的10倍，能产生更广泛的表皮组织消融，而热损伤轻微。Tian对2例皮肤类型Ⅲ型的中国黄褐斑患者采用Er:YAG激光联合Q开关Nd:YAG激光治疗，每周1次，连续3次。治疗1个月后2例患者均得到了明显改善，6个月随访，无复发并维持了原有效果。但此研究仅2例患者，仍需大样本的进一步研究。剥脱性点阵激光较非剥脱性点阵激光创伤大，可损伤皮肤屏障功能，其治疗黄褐斑的远期疗效、安全性、复发率以及治疗参数的选择仍需进一步研究。

Q开关激光

Q开关激光主要有Nd:YAG激光（nm，nm）、翠绿宝石Alexandrite激光（nm）、红宝石Ruby激光（nm）等。过去Q开关Nd:YAG激光治疗黄褐斑可出现斑驳状色素脱失等情况，可能与光斑选择较小而能量过大，短时间内过于频繁治疗，皮肤屏障功能没有及时修复有关。目前多提倡使用大光斑、低能量、在适当延长治疗周期下多次扫描的Q开关Nd:YAG激光，形成所谓的亚细胞损伤，在能量选择上只针对色素细胞内的色素颗粒进行选择性光爆破，而尽量避免或减少对色素细胞激活，通过小剂量多次光爆破作用使色素细胞功能失活或抑制，同时使色素颗粒微小化，更有利于被吞噬排出。

有研究认为，与常规的单脉冲模式相比，使用双脉冲模式的低能量Q开关Nd:YAG激光能进一步减轻治疗过程中的不良反应，包括红斑、疼痛感等。鉴于Q开关Nd:YAG激光治疗后的高复发率和易引起炎症后色素沉着的特性，故不推荐作为黄褐斑的首选激光治疗，可作为其他光电治疗无效时的备用选择。

IPL

IPL是由氙灯发出的高功率普通光，波长～nm，其作用原理同Q开关激光一样，主要通过选择性光热作用和光化学作用。根据患者肤质及皮损类型选择相应滤光片，筛选出不同波长的光用于治疗皮损。相比Q开关激光，IPL能量低、穿透力小，不易引起组织损伤和炎症后色素沉着（postinflammatoryhyperpigmentation，PIH）。IPL对黄褐斑有一定的治疗效果，特别是对单独使用外用制剂无效或抵抗的表皮型黄褐斑，但存在一定的复发率，因此建议在IPL治疗后6～12个月持续使用有效的外用制剂防止复发。IPL对皮肤Ⅰ～Ⅲ型的表皮型黄褐斑疗效较好，但治疗后病情加重或复发仍不少见，特别是对于肤色较黑的患者，因此建议使用低能量和较长的脉冲延搁以减少不良反应。

DOI：10./sypfbxzz.-.

实用皮肤病学杂志，,11（3）：-

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