肉毒素治疗并发症的防治

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药物相关性并发症

药物相关性并发症与注射技术无关，而是与患者对选择的BTXA敏感度有关。需要说明的是，不同品牌的肉毒素所用辅料不同，需要用盐水稀释的量也不同。需要认真检查配置好的药液，因为医生往往会用利多卡因或防腐盐水进行配置，而我们常常忘了这两种溶液也会引起机体出现一些反应。有时患者对治疗前后所用的表面麻醉膏或消毒液也有可能出现反应。

恶心和流感样症状

一些患者会出现恶心和流感样症状，发生原因不明，可能与辅料或肉毒素引起的人体过敏反应有关。这些症状持续时间短，没必要进行治疗。

头痛

尽管BTXA可以用来治疗偏头痛和张力性头痛，但16%的眉间纹患者会在治疗后出现轻度到中度的头痛。头痛会持续几个小时到几天，止痛药效果不佳，但可以自行痊愈。病因尚不完全明了，可能与注射针头损伤骨膜、肌肉内血肿、患者焦虑、短暂性肌肉痉挛等有关。在手掌注射过肉毒素的患者也出现过头痛现象。

注射技术相关性并发症疼痛

穿刺和注射过程中出现的疼痛可以应用表面麻醉来缓解，也可以在溶液中加入不同浓度的利多卡因、普鲁卡因或丙胺卡因来缓解，冰敷、振动止痛、选择特殊的细针头等方法也能够减轻疼痛。然而这些方法无法缓解药液引起肌肉膨胀导致的疼痛，因此只能让患者尽量放松，并放慢注射速度。

皮下淤青和血肿

皮下血肿很少见，皮下淤青常见于皮下血管丰富的部位。这种情况除了造成外观不佳外，也会造成肉毒素向周围扩散，影响到其他肌肉，从而出现双侧不对称、面部麻痹、上脸下垂等并发症。

所以治疗前不要忘记检查患者是否服用了影响凝血的药物及维生素等。注射前可局部冷敷或冰敷，注射完毕立即局部按压。IPL或其他光疗设备对于减少皮肤淤青或血肿可能有用，尤其在下睑区域。

注射到血管中

尽管将肉毒素注射到血管中不用担心会形成栓子，但频繁地将肉毒素注射到血管中会导致机体形成中和抗体，引起全身反应。由于用于美容治疗的肉毒素用量太小，所以迄今为止，临床上并没有在患者体内发现中和抗体的形成。

水肿和红斑

水肿和红斑一般持续时间短，恢复快。水肿一般与注射溶液的量有关，比如肉毒素的稀释量大于1mL时。如果水肿严重，不能很快消退，应考虑患者是否有过敏反应或变态反应。

局部感染

肉毒素注射引起的局部感染很少见，往往与注射部位消毒不严格，或注射后针眼污染有关。因此除了正确的局部消毒，还需要叮嘱患者治疗后不要涂防晒霜，不要化妆，以免污染注射针眼。另外，肉毒素注射对皮肤的创伤有可能引起单纯疱疹。

其他并发症

曾有文献报道，注射部位皮肤发生颜色改变。另外，在早期肉毒素应用过程中，曾有学者报道了在注射部位发生骨质增生的罕见病例。当时额部注射方法是将针头首先抵到额骨上，然后将针头回撤进行注射。

肌肉运动障碍眉毛下垂

眉毛下垂是肉毒素治疗上面部皱纹时最常见的并发症，患者常常认为自己出现了上睑下垂或眼睑水肿。眉毛下垂与额肌的过度麻痹有关，尤其是靠近眉毛的额肌，这部分额肌常常起到提升眉毛的作用。眉上区域额肌的过度松弛会造成眉毛提升无力，形成“疲惫”外观，上睑显得靡肿下垂，但是睁眼动作正常（图15-1）。

图15-1左侧眉毛下垂

预防眉毛下垂的方法首先需要在治疗前确定额肌的分布范围和力量，并认真检查眉毛的运动情况，肉毒素注射剂量要适当，一般需要小剂量注射，以达到消除皱纹而不麻痹额肌的效果。

上睑下垂

上睑下垂表现为睁眼无力，主要是由于肉毒素不小心弥散到上睑提肌引起肌肉麻痹的结果。在肉毒素治疗的早期，这种并发症还是比较常见的，发生率高达10%。现在由于对局部解剖的掌握及注射技术的提高，这种并发症已经不太常见（图15-2）。上睑提肌走行于眶上壁，并没有走行在皱眉肌的下方或与皱眉肌有交叉，也不与眼轮匝肌相连，在眉毛水平位于眶内深面。熟悉局部解剖是避免上睑下垂的最好方法。以前人们认为应该避免在瞳孔垂线眉毛上2cm内进行注射，但这种观念目前已被摒弃。现在多采用眉上多点注射以消除眉上垂直皱纹，并进行眼轮匝肌内注射以抬高眉毛，调整眉形，使治疗后外形显得更漂亮，甚至在治疗鱼尾纹时注射点位也可以靠近眉毛，但并没有发生1例上睑下垂。

为了避免引起上睑下垂，我们需要明白在上面部哪些部位能够注射肉毒素，哪些部位不能注射肉毒素，具体注射时该怎样操作。塔穆拉（Tamura）以及塔穆拉（Tamura）和奥多（Odo）认为，肉毒素注射造成上睑下垂有3种原因：肉毒素注射位置不准确，误注射到我们所认为的“皱眉肌”内；注射到骨膜层；没考虑到不同肉毒素的弥散度。因此建议皱眉肌肉毒素注射时首先确定肌肉和眶上缘的位置，然后用手指捏起肌肉，将针头斜向上方扎进肌肉，避免注射到骨膜和上眼睑，在注射肌肉外侧部分时要小心。

需要牢牢记住，眉毛位置不是指导安全注射的体表标志，因为眉毛位置有时在眶缘上方，有时与眶缘平齐，有时在眶缘下方。注射时应首先触摸到眶缘，然后将皱眉肌向上推，以避开上睑提肌。避免注射到骨膜，因为药液会顺着眶上缘骨膜向下扩散，流到眶内，影响到提上睑肌。应用弥散度大的肉毒素注射皱眉肌时注射位置要高，避免注射眼轮匝肌以提升眉毛，也可以降低注射剂量。

阿哌拉克隆定、去氧肾上腺素或溴莫尼定滴眼液可以促进米勒（Miller）肌收缩，后者位于提上睑肌下面，由非乙酰胆碱介导的神经支配。在我们的经验中，应用微电流或超声对眶上缘进行刺激也会引起米勒（Muller）肌和上睑提肌收缩。

眉毛形状改变

图15-3（a）眉毛下垂，肉毒素治疗前。（b）治疗后

眼袋加重

对眼轮匝肌下半部分或靠近泪骨区域的眼轮匝肌进行治疗时会影响这个部位的眼轮匝肌张力，造成眼袋或泪沟加重，使人出现疲惫外观（图15-4），或在眶下缘下方出现2条皱纹。因此在对下睑内侧细小皱纹进行注射时，肉毒素注射量要小于1U。如果在眶下缘下方出现2条皱纹，则在鼻背肌外侧的提上唇鼻翼肌处注射2U肉毒素。

图15-4肉毒素治疗后眼袋加重。（a）治疗前。（b）治疗后

复视“高原型微笑”或“托波·吉乔（TopoGigio）样微笑”面部不对称上唇下垂

在皮肤磨削、化学剥脱、CO。激光磨削治疗上唇皱纹前2周，可以用肉毒素对提上唇肌进行注射，有时需要较大注射量，以使肌肉完全麻痹。这是一种比较特殊的情况。用肉毒素治疗露龈笑时，如果注射过量，也会造成上唇下垂。对口周肌肉的过度治疗也会造成上唇变长，人中变浅，上唇变薄，从而加重口周老化现象（图15-5）。

图15-5（a、b）肉毒素治疗后上唇变薄

笑容改变

当采用微滴注射技术治疗口周皱纹或麻痹颧肌、提上唇肌、提口角肌、降下唇肌、降口角肌、颏肌时，患者的笑容会发生改变。如果仅对一侧肌肉造成松弛，就会出现双侧不对称。如果双侧肌肉都造成麻痹，则患者会丧失表情，出现苦笑面容。

口角喝斜

图15-6降口角肌治疗后造成的双侧不对称

口内食物残留

降口角肌和咬肌麻痹会导致食物在牙齿和下唇之间残留，患者需要用舌头将残留食物清除。为了避免出现这种情况，注射时需要减少注射量，或者需要向患者解释清楚要取得一定的治疗效果需要付出一定的并发症代价。

下巴突出

肉毒素治疗后出现的一个奇怪而难看的并发症是下巴突出（图15-7），这是由于颏肌的下半部分松弛、降下唇肌收缩引起的，有时还受到降口角肌收缩的影响。我们建议治疗颏肌时注射2点，每点注射2U，或总量4U。当复诊检查发现患者仍有一些肌肉收缩时，可于肌肉收缩最明显处补充注射1U。下面部肌肉对肉毒素比较敏感，对整个肌肉群的控制难度较大，常常会导致整个下面部肌肉麻痹和咬肌无力。所以为安全起见，还是使用低剂量注射。

图15-7（a）颏肌的下半部松弛造成下巴突出。（b）降下唇肌收缩造成下巴突出

咀嚼无力、说话困难

咀嚼无力和说话困难是肉毒素治疗咬肌肥大常见的并发症，常常是由于肉毒素注射量过大造成的。

吞咽困难、颈肌无力、呼吸困难

治疗颈阔肌时，如果肉毒素用量太大，注射技术较差，注射层次较深，或者肉毒素大范围弥散，都会导致吞咽困难、颈肌无力、呼吸困难等情况的发生。颈部注射层次应该表浅，注射者应该明白颈部的中间部分是注射危险区域，这个位置有很多重要的负责吞咽的肌肉（茎突舌骨肌、胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌、舌骨舌肌）。对这个部位注射时除了注射层次要浅以外，还需要降低注射剂量，减少注射点位，并选择弥散度小的肉毒素。

溢泪

曾有一些文献对溢泪这种并发症进行过报道，本文作者在自己的临床实践中也曾遇到过这种情况。这种现象一般1~2周后会自行消失。

感觉功能障碍眼睛发干和不适

眼睛发干和不适常常出现于眉间治疗后以及降眉肌和鼻内侧眼轮匝肌注射后。肉毒素注射量过大往往会形成眉间下垂，导致用力闭眼困难。这种现象不常见，一般几天后就会缓解。人工泪液可以帮助缓解症状。表浅注射和低剂量注射可以避免这种并发症的发生。

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