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ErYAG激光应用于临床冠延长一项为期

文章来源：皮角发布时间:2022-5-17 11:27:26 点击数：次

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作者:

Chang-KaiChen博士教授Yung-TsanWu博士副教授Nai-JenChang博士研究员Wan-HongLan博士名誉教授Jyuhn-HurngKe博士副教授EarlFu博士教授Da-YoYuh博士教授

本研究评价了固态激光的临床应用，该技术可以避免传统手术方法中的翻瓣与缝合。连续纳入26例患者的32颗后牙，使用Er:YAG激光进行需要去骨的冠延长手术，使得理想修复体边缘与牙槽嵴顶(B)的距离满足3mm的生物学宽度要求。术后3、6个月复查发现，未见组织坏死，龈缘-B的距离及探诊深度无明显变化。微创Er:YAG激光手术减少了龈缘稳定所需的时间。

为了美观和/或修复而增加牙冠的临床长度是牙冠延长术的目的。一些口腔修复领域的研究建议通过牙冠延长术来改善修复治疗，创造利于控制菌斑的环境从而提升牙齿牙龈结合部和牙周组织的健康。

传统的牙冠延长术包括以下步骤：(1)视角化龈宽度行牙龈切除术或根向复位瓣（如果角化龈宽度2mm，则进行牙龈切除术；否则行根向复位瓣）；(2)用手持器械翻全厚瓣，暴露术区；(3)使用钨钢/金刚砂圆头车针、末端切削车针、手持械等进行骨修整，露出健康的牙齿结构，满足生物学要求；(4)缝合伤口。这些操作的技术敏感性高，操作过程中常常伴有有出血及疼痛。Er:YAG激光这一微创技术则不需要翻瓣和缝合，可以节省时间并减少出血。然而，Er:YAG激光潜在的热副作用可能导致组织坏死和炭化，因此临床应用必须谨慎进行。

本研究的目的在于：(1)研究利用Er:YAG激光进行牙冠延长术时，去除骨组织的程度；(2)随访6个月，观察术后实际龈缘与理想修复体边缘的位置关系；(3)组织破坏、吸收或坏死的程度。

材料和方法

纳入样本

本研究共纳入26例患者(9例男性；平均年龄40.2岁，范围24-54岁；32颗患牙)进行回顾性研究。该研究已通过机构伦理委员会审查。采用nm波长的Er:YAG激光(LiteTouch,Syneron公司)进行牙冠延长术，治疗目的为维持患牙的角化龈宽度2mm，并使牙槽嵴顶位于理想修复体龈缘根方3mm。

由同一名牙周医师(C.K.C)进行术前、术中和术后检查，术前和术中评估了以下参数(如图1所示)：龈缘（A）到理想修复体边缘（B）的距离(A-B)；理想修复体边缘（B）到牙槽嵴顶（C）的距离(B-C)；术后6个月，记录龈缘至龈沟/龈袋底(D)的距离(A-D)、即探诊深度(PD)，和菌斑指数(PI)、牙龈指数(GI)和探诊出血指数（BOP）。使用Williams和UNC-15牙周探针(Hu-Friedy)平行牙齿长轴测量上述距离，精确度为0.5mm。按常规，以在理想修复体边缘龈方暴露3mm宽的牙体组织为治疗目标。

图1：（a）术前龈下龋示意图。（b）牙冠延长术及冠修复后。A=龈缘；B=理想修复体边缘。C=牙槽嵴顶。

外科手术

激光治疗时，将圆锥形石英治疗头(直径0.6mm，长度17mm)置于距软组织表面0.5-1mm的位置，设置具体参数如下：7.0W,mJ,脉冲频率35Hz,喷水强度87.5%(图2a至d)。在进行骨修整时，使用相同治疗头置于距牙槽骨表面0.5-1mm的位置，设置参数为1.5W、50mJ、脉冲频率30Hz,、喷水强度75%，治疗头沿着牙槽嵴顶（B）的轮廓小心地水平移动，去除骨组织，以获得理想修复体边缘至牙槽嵴顶至少3mm的均匀距离。然后将激光参数设置为mJ,50Hz,7.5W,%水，使用直头石英治疗头(直径1.3mm，长度19mm)将牙槽嵴边缘和龈缘修整平滑(图2e至h)。

图2：患者3腭侧(a)和颊侧(b)的初始情况。右上第一前磨牙远中面劈裂至龈下。进行牙龈切除术以延长临床冠(c)。移除牙龈组织(d)并暴露断端。牙槽骨修整及牙龈成形术的颊侧观(e)、咬合面观(f)和腭侧观(g)。牙槽嵴顶应位于理想冠边缘根方3mm(h)。

术后护理及6个月随访

术后使用牙周塞治剂(CoePak,GC公司)1周(图2i)。所有患者均给予必要的非甾体类抗炎药和镇痛药。术后使用葡萄糖酸钠氯己定(0.1%)局部擦洗和漱口2周。术后1个月恢复刷牙等正常的口腔护理。患者术后1周复诊去除牙周塞治剂，术后3、6个月复诊检查(图3)。3个月时记录A-B、PD。6个月时进行菌斑清除，记录A-B、PD、PI、GI和BOP。

图2：放置牙周塞治剂(i)。

图3：术后1个月(a)、3个月(b,c)、6个月(d)和1.7年(e和f)的牙龈稳定结果。

组织学检查

从手术切除的牙龈组织取样进行组织学检查。使用10%的中性缓冲福尔马林溶液固定样品，乙醇梯度脱水，石蜡包埋，连续切取5μm厚的组织切片。切片失蜡后进行苏木素-伊红染色(he)。

统计分析

数据以均数±均数标准误差(SEM)表示。所有统计分析均采用SPSS19.0(配对t检验)进行。当P值小于0.05时，认为差异有统计学意义。

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慢速正畸牵引结合即刻牙槽嵴修复术(I)结果

共有26名患者完成了研究，未观察到术后或修复并发症。患者需要牙冠延长术病因包括龋病(22例)、牙折(6例)和龈下修复体预备(4例)。平均生物宽度在手术中确定。术前平均A-B为龈下?1.6±0.5mm。理想修复体边缘B与牙槽嵴顶C的距离B-C(应获得至少3mm以满足牙周生物学宽度的需要)平均为3.3±0.4mm。平均去骨量1.5±0.4mm。在术后即刻或随访3个月和随访6个月时相比，A-B、PD无统计学差异(P.05)(图3)，平均PI、GI和BOP依次分别为0.3±0.5mm、0.4±0.5mm和0.2±0.4mm。组织病理学检查显示，激光切割边缘部分细胞发生收缩、破碎。Er:YAG激光导致的坏死区只有5-10层细胞的深度(35-70μm)(图4)。

图4：牙龈组织病理检查结果:(a)×40。(b)×。(c)×，细胞在激光切割边缘处表现出收缩、破裂和粉碎的现象。

讨论

术中平均骨切除量为1.5±0.4mm，平均B-C为3.3±0.4mm，满足最小3mm的要求。术后牙周组织的愈合，在牙槽嵴顶上方形成了新的龈牙复合体，重新获得了生物学宽度。通过激光进行牙冠延长术，术后3个月和6个月的随访检查可见A-B和PD均无显著差异。然而，Deas等人报道，在传统的手术牙冠延长术后6个月，牙齿可能会表现出渐进性的边缘软组织反弹，从而缩短手术建立的冠高度。在本研究中，术后1个月临时粘接正式牙冠，术后2个月永久粘接正式牙冠。

在本研究中，32颗牙齿中的2颗发生了意外的炭化，这表明水雾表面冷却在抑制热诱导的表面改变和保护组织方面是至关重要的。由于水冷却不足，激光引起的炭化损害可能影响或延迟愈合。然而，在有水降温的条件下，激光就不会对牙齿表面或牙髓造成热损伤。在°C时，Er:YAG激光能量导致细胞和组织间隙内的水汽化，从而去除目标软组织。超过°C的温度将导致过度碳化、形成碳化层，这层结构将吸收热量，并可能干扰后续过平衡的激光能量转化。据报道，骨组织暴露于≥47°C的温度会引起细胞损伤、导致骨吸收，而≥60°C的温度会导致组织坏死，14高温会增加组织丧失的风险，并使牙龈边缘更加退缩。

在完成根方骨切除后，我们通过重新定位激光治疗头来对唇侧及腭(或舌)侧皮质骨的牙槽嵴顶部分进行修整，避免形成凹槽。然而，治疗头应平行于牙齿长轴，以避免激光引起的根面烧灼和点蚀。特别是在邻面，要小心避免去骨不充分或用激光治疗头直接接触牙根表面。当用激光进行骨修整(1.5±0.4mm)时，在后牙区，一般在治疗后2个月进行正式修复时最佳的，此时龈缘最终位置基本稳定。在进一步的研究中，特别是美学区，监测愈合过程中组织再生的监测愈合过程中组织再生的程度，确定前牙区牙龈边缘的稳定性是十分必要的。

结论

牙冠延长术常常作为处理累及龈下的龋坏、牙折或不良修复边缘的治疗方法。与传统手术方法相比，Er:YAG激光微创手术将为牙医和患者带来更多的优势。采用不翻瓣的术式，可以在实现1.5mm骨切除的同时，避免出血、缝合和瘢痕的形成，并使得修复治疗可以更早开始。