经皮骨水泥强化复位内固定联合椎体成形术治

本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第6期

本文由医院董亚军医师推荐

：老年患者骨质疏松性骨折通过此类手术能够得到良好的稳定固定，值得推荐。

椎体成形术(percutaneousvertebroplasty，PVP)是治疗老年人骨质疏松性骨折的有效措施，在早期止痛、增加椎体强度、恢复生活自理等方面效果良好。但在纠正严重塌陷、改善脊柱力线方面仍有不足，术后长期随访显示PVPl.5%的患者存在慢性椎体高度丢失…。传统的开放手术虽然复位效果较好，但手术创伤较大，高龄患者可能耐受性差。因此可能只有微创手术才会改善骨质疏松性脊柱骨折的疗效。本研究对我科年1月至年6月采用经皮骨水泥强化复内固定联合PVP治疗且获得随访的30例椎体塌陷较严重、后凸成角较大的GenantⅢ型骨质疏松性骨折患者资料进行回顾性分析，并与同期采取单纯经皮穿刺椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty，PKP)治疗的26例患者进行比较，前者在恢复椎体正常形态、力线方面具有明显优势，总结如下。

一、一般资料

病例纳入标准：①WHO推荐的骨质疏松诊治标准:T-2.5。②有明确外伤史，受伤至手术时问≤14d。③椎体高度及面积丢失40%以上的GenantⅢ型骨折。④MRI检查示形态学改变同X线检查，伤椎呈长Tl、长T2信号改变。⑤疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)7分。病例排除标准：①合并神经损伤的患者。②骨折椎体≥2个。③合并截瘫、畸形、肿瘤、结核等病理状态者。④陈旧骨折及合并陈旧骨折者。⑤MRI检查合并韧带及椎体附件损伤者。年1月至年6月符合病例纳入和排除标准的骨质疏松性胸腰段骨折手术患者56例，其中采用经皮骨水泥强化复内固定联合PVP治疗30例（强化复位组），采用单纯PKP治疗26例（传统组）。内科合并症：心血管系统疾病（原发性高血压病、冠心病、陈旧性心肌梗死）42例，呼吸系统疾病（老年性慢性支气管炎、哮喘、肺气肿）20例，2型糖尿病15例，席汉综合征1例，结节病1例。两组患者的性别、年龄、骨折节段比较差异均无统计学意义(P0.05，表1～4)，具有可比性。强化复位组患者术前准备时间较长，这可能与高龄患者全身麻醉前须行较全面的检查并请相关科室诊治内科并存疾病有关。

二、手术方法

所有手术均由同一名脊柱外科医师主刀完成术。强化复位组患者向伤椎上位及下位椎体经皮置入空心椎弓根螺钉，C型臂X线机透视螺钉位置准确，经螺钉向钉道内各注入粘丝期骨水泥1.0~1.5mL，注射过程间断透视，避免骨水泥超过椎弓根后缘。量取并预弯连接棒，待水泥凝固后上连接棒、透视下撑开复位伤椎．满意后拧紧螺帽。再经单侧椎弓根行伤椎PVP，待骨水泥凝固后松开并再次拧紧螺帽。传统组患者单纯靠体位复位后经单侧椎弓根行伤椎PKP。

三、围手术期处理

两组患者术前准备均相同，术后均抗感染治疗24h，腰部疼痛视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)3分后下床活动。

四、观察方法及指标

1．围手术期观察指标：手术时间、术中出血量、伤椎骨水泥用量、卧床时间、住院时间。

2．影像学观察与测量：两组患者均行X线检查，在侧位片上测量并计算伤椎前缘高度百分比、矢状面后凸cobb角及矫正度。

3．疼痛程度：采用VAS评分评价。

4．功能评价：术后1周、3个月、12个月门诊随访，采用Oswestry功能障碍指数问卷表(Oswestrydis-abilityindex,ODI)评估患者功能改善。

五、统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件，计量资料以元±s表示，两组患者计量资料的比较方差齐性时采用两独立样本t检验，方差不齐时采用t检验；同一组内手术前、后计量资料的比较采用配对t检验；两组术前、术后多个时间点计量资料的比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用X2检验，P0.05认为差异有统计学意义。

一、手术期参数

与传统组比较，强化复位组患者手术时间长、术中出血量大、伤椎骨水泥用量多、术后卧床时间、住院时间长，差异均有统计学意义（P0.05，表2）。两组患者典型病例图片见图1、2。

二、影像学测量结果

两组患者术前伤椎高度百分比、cobb角比较差异均无统计学意义（P0.05，表3）。两组患者术后和术后12个月伤椎高度前缘百分比、cobb角均较术前明显恢复，差异有统计学意义（P0.05，表3）；而日．强化复位组较传统组术后当天伤椎前缘高度恢复明显，cobb角矫正更充分，差异均有统计学意义(P0.05，表3)；强化复位组术后12个月伤椎形态及脊柱力线更优良，伤椎前缘高度百分比及cobb角较传统组恢复更明显，差异均有统计学意义(P0.05，表3)。

三、VAS评分及ODI

所有患者随访18~24个月，平均21个月。两组患者术前VAS评分及ODI比较差异均无统计学意义（P0.05，表4）。两组患者术后当天、3个月、12个月VAS评分均较术前明显降低，差异有统计学意义（P0.05，表4），但强化复位组术后当天VAS评分较传统组高(P0.05)，术后l周较传统组低(P0.05)，术后3、12个月两组患者VAS评分比较差异均无统计学意义（P0.05，表4）。两种方法术后VAS评分变化的趋势不同，强化复位组降低过程较为稳定（表4）。传统组术后1周时VAS评分较术前差异均无统计学意义（P0.05，表4）。两组患者术后12个月ODI均较术前改善，差异有统计学意义（P0.05，表4）；术后12个月ODI两组间比较，差异无统计学意义（P0.05，表4）。

四、并发症

强化复位组患者无螺钉松动、穿出发生，1例患者术后半年诉背部异物不适感，术后9个月再次手术取出钉棒后治愈，两组患者均未出现一过性低血压、肺栓塞、感染、血肿、神经损伤等并发症。强化复位组2例患者发生骨水泥渗漏至椎前间隙；传统组1例患者少量骨水泥渗漏至右侧椎间孔，均无神经症状，未予特殊处理。传统组1例患者术后3d腰背部再次出现疼痛，难以忍受，复查MRJ未见其他椎体骨折等异常现象，予卧床休息、口服塞来昔布、尼美舒利，疼痛部分减轻，无法下床行走，直至术后2个月疼痛方逐渐缓解，开始下地锻炼。

骨质疏松性脊柱骨折是脊柱外科常见疾病，自Deramond和Galibertl41提出PVP以来，此类患者的生存质量有了极大地提高。但对于椎体塌陷较严重、脊柱稳定性较差的骨质疏松性骨折，单纯的PVP往往难以恢复矢状面平衡，压缩超过75%的骨折甚至是PVP的相对禁忌证，这不利于疼痛的缓解、伤椎的稳定、以及降低术后局部应力集中。而此类患者又往往难以耐受传统的切开复位内固定于术——严重骨质疏松性骨折患者大部分高龄且合并多种慢性疾病。并且椎弓根螺钉在骨质疏松的椎体中把持力差、难以用来复位，术后易松动、切割。医师往往通过增加固定节段来获得满意的稳定性，这必然增加手术创伤。以往的研究表明骨水泥填塞能有效地增加骨质疏松性椎体的强度。本研究利用骨水泥强化椎弓根螺钉的特点——微创且把持力强，提出对骨质疏松骨折微创复位同定的方法，并利用PVP的优点——迅速止痛、稳定脊柱，获得了满意的近期疗效。本方法保持了微创于术的优势，并获得了满意的复位，降低了因伤椎复位不佳引起的后凸畸形、晚期塌陷、以及应力过度集中的风险；患者满意度高，容易接受；同时增强了医师治疗骨质疏松骨折的信心；与PKP相比有可能减少慢性疼痛等相关并发症的发生。

外科医师开放手术时使用骨水泥强化钉道时一般采取的步骤为：制备钉道、注入水泥、置人螺钉。该过程缺点在于骨水泥有可能在术中透视等操作过程中凝固于钉道中，导致固定失败。为降低该风险，术者只能提前在较稀薄的状态下注入骨水泥或减少同时注入水泥的钉道数量，即分次强化。前者会增加骨水泥渗漏至血管、椎管的可能，后者则明显延长手术时间、增加射线暴露次数。况且该技术难以在微创切口下操作。年Lubansu等报告15例骨质疏松脊柱疾病患者采用经皮经中空带侧孔椎弓根螺钉聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥强化技术治疗，随访至少2年未发现并发症，证明其安全有效。本研究利用空心钉的特点在置钉完成后注入骨水泥，大大简化了操作，并且达到了强化椎体的目的，术中并未发现螺钉切割现象。

本研究中患者VAS评分对比出现了有趣的现象，传统组患者术后当天疼痛明显缓解，优于强化复位组，但术后1周时疼痛重新增加，较强化复位组更加明显，甚至与术前比较差异无统计学意义(P0.05)，这可能有两个原因，其一是PKP对脊柱的稳定性不足，伤椎的稳定来源于骨水泥对骨折部位的粘连与固定，而骨水泥注入时的弥散不可能完全与骨折分布一致，也不可能%填充满伤椎（过分追求以上两点会极大地增加渗漏风险，临床中不会有医师去冒险完成），而PKP术后患者下床活动时伤椎是要承受正常应力的，此时伤椎必然有部分断端微动，这可能导致疼痛产生。钉棒内固定患者在这种情况下伤椎承受应力较低，缘于上下椎体的内固定器械会并产生应力遮挡。最终随着骨折的逐渐愈合，脊柱逐渐稳定，疼痛逐渐缓解。其二是术后早期伤椎周围软组织的损伤依然存在并诱发疼痛，随着后期软组织损伤逐渐愈合，疼痛逐渐缓解。强化复位组患者则没有此种疼痛“反跳”现象。传统组1例患者术后2个月疼痛始终难以缓解可能也是因为骨水泥未能良好地稳定椎体，毕竟对于PKP来说，骨水泥的分布不能完全由医师控制，而固定良好的螺钉则可以避免这个问题。

对于陈旧性骨质疏松性骨折，如果疼痛源于骨折不愈合，动力位片发现椎体高度变化者，方法一仍不失为良好治疗方案。原因是方法一在恢复力线和维持稳定方面较PKP疗效可能更为满意。

虽然优势明显，但仍需控制其于术适应证：①不稳定骨折；②无脊髓或神经损伤；③椎管横截面积减小1/4；④椎管内无血肿、异物者。而对于有以下情况的患者不宜选择经皮椎弓根内固定术：①合并内科疾病严重，难以耐受全身麻醉者；②胸腰椎骨折并椎管内有明显神经压迫，必须手术减压的患者；③压缩程度较低，通过体位复位可以达到满意效果者。

本方法与PKP相比缺点在于，患者仍需承受一次全身麻醉，术前准备时间较长、手术时间较长、住院时间较长、术中透视量较大、可能需再次手术取出内固定物，并且于术花费较高，适应证较PKP窄。

本研究的缺点在于：①没有经过样本量计算是本研究的缺陷。②没有对内固定和PVP进行力学分析，难以确定该内固定方式是否会造成应力集中。③伤椎处理方式不同，PVP与PKP在骨水泥注入量、骨水泥形态方面存在差别，可能会影响手术疗效。④没有长期随访，仍需进一步观察伤椎是否塌陷、邻近椎体及椎问盘是否退变，以及患者长期生存质量。

随着技术的进展，越来越多地疾病可以通过微创手段获得良好的治疗效果，越来越多的医生加入到了微创脊柱外科的队伍当中，越来越多的患者得到了满意的疗效。本文探讨了经皮强化复位和PVP这两种微创技术结合在一起治疗骨质疏松骨折患者疗效，与传统的PKP相比，在恢复伤椎高度、形态、脊柱力线方面优势明显，而且术后恢复过程平稳，对于椎体塌陷严重的骨质疏松骨折患者来说，可能是一种可靠的治疗手段。

参考文献（略）

（收稿日期：-09-24）

（本文编辑：张宁）

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