CO2激光和冷器械内镜下声门癌切除后的切

CO2激光和冷器械内镜下声门癌切除后的切缘分析

CO2laserversuscoldsteelmarginanalysisfollowingendoscopicexcisionofglottiscancer

原著/MakkiFM，RigbyMH，BullockM，BrownT，HartRD，TritesJ，HinniML，TaylorSM

翻译/科医人医疗激光公司

校对/东南医院耳鼻咽喉头颈外科何双八

1　概述

年Strong和Jako首次对经口激光显微手术（TLM）在治疗声门癌中的应用进行了报道。自20世纪90年代初，TLM的适应证已经扩大到包含上呼吸消化道的所有肿瘤类别。现在，TLM连同放射治疗已经成为治疗早期声门癌的主要方法。与其他的头颈部肿瘤手术一样，TLM通过对充分切缘的完全切除实现最大化局部控制。声门癌中的阳性切缘会增加局部复发和预后较差的风险。

尽管人们都知道头颈部肿瘤术中清除切缘的重要性，但是对手术切缘的宽度仍未达成共识。在声门癌切除术中，正常组织的过度切除可能会损害术后的发声功能。有学者提出在声门癌切除术中，距离病变部位至少1mm的切缘可以认为是安全的。

切缘标本的伪影程度是影响切缘结果的另一个重要因素。组织学检查中的伪影是指外界因素造成组织或细胞结构的变化。这些伪影或由外科器械导致的创伤引起，或由组织病理学切片准备过程的各个阶段（固定、处理、包埋、切片或组织切片的染色）造成。切除技术导致的伪影具有多种形式，包括挤压伤、出血、裂开或破碎。除了这些伪影，电烙法和激光也可导致组织因热损伤而发光。随着伪影的增加，切缘的可解释性下降。伪影造成的切缘不可解释或误解对后续治疗途径及患者预后有显著影响。

人们对TLM中CO2的应用进行了若干修正，以最大限度地减少热损伤。许多修正已在声带良性病变手术中进行了研究。一些研究表明相比连续波CO2激光，脉冲CO2激光更优异，且能更好地促进伤口愈合，因为其可进行组织切割和止血，同时又能限制对周围组织的热损伤。在使用CO2激光的TLM中，两个最常用的脉冲模式是ultrapulse和superpulse（脉冲持续时间＜1毫秒），两种模式均能进行精确的切割，同时对周围组织造成的损伤也较少。连续波模式下使用CO2激光制作皮肤和黏膜切口与采用冷器械相比，会对周围组织造成明显的热损伤，并且会延迟伤口愈合。然而，当采用脉冲模式的CO2激光治疗良性声带病变或制作皮肤切口时，我们发现发声效果和伤口愈合均与冷器械的响应值是相当的。

TLM后声门切缘的充分去除在技术上是具有挑战性的，且切缘必须精确切除，以保证有足够的组织可用来分析，同时最大程度地保留正常组织。由于激光易造成伪影，从而影响对切缘的解释，一般情况下，人们常采用钢制医疗器械来切除切缘。但其没有CO2的止血作用和显微器械的稳定切割性。由于脉冲模式的激光能明显减少热损伤和伪影，所以我们中心一般采用超脉冲激光来切割切缘。

这项研究的主要目的是对比脉冲模式CO2激光和冷器械进行声门癌切缘切除的伪影程度和不可解释率。我们的假设是脉冲模式CO2激光进行切缘切除与钢制器械一样是可以解释的。

2　方法

这是一项设盲、随机试验，得到了首都健康研究伦理委员会的批准。患者从多学科头颈肿瘤门诊招募。纳入研究之前，所有的参与者均提交了知情同意书。

2.1　受试者。所有患者的年龄均为18岁及以上，于年1月～年12月间以TLM为主要方法治疗T1或T2期声门癌，并且均有资格参与本研究。本研究将局部晚期声门癌患者、采用TLM治疗癌症复发及接受过抢救性放射治疗的患者（T3T4）

排除在外。根据电脑生成的随机列表，将患者随机分配为采用CO2激光进行切缘切除，或采用冷器械进行切缘切除。患者和病理学家均对获取切缘所采用的技术不知情。将所有标本连同喉模板一起提交给病例专家（图1），其中表明了切除的部位，但并未提及所用的技术。仅1名病理学家（MB）和1名外科医师（SMT）参与了本研究。

2.2　手术操作。将患者全麻，并采用抗激光的气管导管进行插管。手术过程中实施激光安全措施，以将激光手术并发症的风险降至最低。在患者口中放置支撑喉镜，并采用带CO2激光显微操作器的手术显微镜进行声门癌切除。CO2激光装置设置为脉冲模式，功率为2～4瓦特。根据肿瘤的大小，或采用enbloc技术或采用肿瘤分割技术将肿瘤切除。母瘤切除后，根据我们的随机列表，或采用钢制声显微外科器械或采用功率为2瓦特的CO2激光，将肿瘤切缘从手术部位切除。对两种切割技术采用相同的声显微外科器械采集标本。然后，在喉模板上标注切缘位置，以帮助病理学家定位。

2.3　组织病理学检查。将所有的切缘标本送至对切缘切除技术不知情的同一病理学家处。研究之前，病理学家会采用两种技术进行切缘切除试验，并进行审查，以便评价明显的热伪影现象。组织学分析表明这两种技术间无明显差异，从而可以对病理学家设盲（切缘切除技术）。根据标准试验方案准备组织病理学载玻片。切除后立即将标本放置于10%的福尔马林中，使用石蜡包埋，然后对5微米的切片进行苏木精和伊红染色。对于每一切缘，提供给病理学家三层标本，两两组织间距为40微米。对所有标本进行检查，包括大小（福尔马林固定后，石蜡包埋之前）、恶性/异型增生状态、以及伪影程度。在本研究中，伪影被定义为外部因素导致的组织或细胞结构的改变。伪影程度可分为：无、较少、明显和不可解释（表1，图2）。

2.4　数据收集和统计分析。应收集的数据包括人口统计学信息、手术操作详情（边缘切除技术、边缘标本数量以及每一边缘的位置）及病理学说明（分化程度、边缘标本大小、异型增生和浸润性癌边缘状态、异型增生程度、癌症分级及伪影程度）。统

计分析使用Statav11.2（StataCorp，德克萨斯州）软件进行。计算样品大小的0.8次幂，以便检测双尾α为0.05时，两种技术不可解释粗率的差异（精确到0.1）。预先计划的分析用于确定边缘不可解释性和收获技术之间的关系。本研究具有两个主要终点，即收获技术和不可解释边缘之间的关系，以及收获技术与明显伪影或不可解释边缘间的关系。双尾Fisher精确检验将用于这一分析。对于所有的检验，显著性设置为α＜0.05。对人口统计学变量进行描述性分析。对于不同组间变量，则使用Fisher精确检验对分类变量进行分析，使用T检验对连续变量进行分析。本研究的另一目的是获取切除技术与边缘大小间的关系，及其与独立于边缘大小的明显伪影/不可解释边缘之间的关系。进行这项分析是为了评价激光切除所造成的汽化和组织破坏在边缘不可解释性中的潜在作用。T检验用于确定切除技术与边缘大小之间的关系。控制边缘大小的逻辑回归模型用于分析收获技术与存在的明显伪影或不可解释边缘之间的关系。

3　结果

本研究队列由45位患者组成，其中23位随机分配采用CO2激光进行边缘切除，而另外22位则采用钢制器械进行边缘切除（表2）。总体而言，一共切除了个肿瘤边缘，个是通过CO2激光切除的，另外个是经声显微外科器械切除的（表3）。

3.1　初步分析。没有一个激光切除的边缘（n=）是不可以解释的（0%），但钢制器械切除边缘（n=）中有2个是不可解释的（1.8%），两者的差异不显著（P=0.24）。激光切除的边缘中有39个（33.9%）具有明显的伪影，而钢制器械切除的边缘中有22个（19.8%）或具有明显伪影或不可解释。激光切除边缘具有不可解释明显伪影的相对危险度为1.7（95%CI为1.0～2.7），这与钢制器械切除技术间的差异具有显著统计学意义（P=0.）。

3.2　进一步分析。CO2激光切缘平均为2.45mm（95%CI为2.17～2.73mm），而冷器械切缘的相应值为2.64mm（95%CI为2.34～2.94mm），差异不具有统计意义（P=0.37）。此外，我们还对激光引起表面上皮表面汽化而导致伪影出现的可能性进行了评价（表4）。将深层边缘排除后，钢制器械和激光分别从上皮表面收获了89和94个边缘。在这些标本中，36%钢制器械和38%激光收获的边缘完全没有上皮细胞或上皮细胞遭到了破坏，Fisher精确检验发现两组之间的差异不显著（P=0.76）。需要注意的是由于肿瘤切除是通过激光完成的，故这些已经很小的边缘中至少有一侧在边缘收获前包含预先存在的热损伤。原计划用于研究收获技术与不可解释边缘之间关系控制边缘大小的逻辑回归分析并没有进行，因为所有的不可解释边缘均是通过钢制器械切除技术得到的。在边缘大小控制方面，相比于钢制器械切除技术，激光技术获得具有明显伪影或不可解释边缘的优势率为2.05（95%CI1.12~3.77），具有显著统计学意义（P=0.）（表5）。对于获得的具有不可解释或明显伪影的边缘来说，无论采用哪种技术，边缘大小增加1mm，优势比就会下降0.9，无统计学意义（P=0.31）。

4　讨论

声门癌患者的阳性切缘与局部复发风险增加以及疾病特定存活率下降有关。考虑到这些关联性，必要时应再次进行切除手术。声门癌切缘中包含重度异型增生或原位癌的患者局部复发率明显较高。我们一般建议对这些患者进行进一步的手术处理，以便充分切除掉切缘。

以前，我们曾介绍了一种上呼吸消化道肿瘤激光技术伪影评价分类系统。在这项研究中，我们将伪影程度分成了4类：无、较少、明显和不可解释。该分类模式是依据伪影的存在性作出的，当存在伪影时，应考虑其对患者诊断结果的影响，从而对异型增生和浸润性疾病进行解释。

显微镜检查发现，所有的外科医疗器械均会产生组织学伪影。伪影可造成组织破坏或造成病理学结果假象，因此伪影程度会影响对外科标本的解释。在伪影影响表面上皮的例子中，这些改变或妨碍了异型增生的诊断，或在无异型增生的组织中模拟出异型增生假象。因此，病理学家不得不将伪影区域忽略，而仅对无伪影的区域（如果有的话）进行评价。此外，激光会致使表面上皮完全或部分剥脱高发，从而仅留下了黏膜固有层。然而，通过黏膜固有层仅可以判断是否存在浸润性疾病，但无法判断异型增生。

以前没有一项研究来比较CO2激光与冷器械对声门癌边缘标本解释性的影响。我们的结果表明，CO2激光收获的具有明显伪影的边缘或不可解释边缘的优势率明显较高（P=0.）。

我们研究的一个令人惊讶的发现是，冷器械组得到的不可解释边缘比例较高，但具有明显伪影的边缘的比例却较低。人们曾预计，伪影程度是呈连续分布的，较高比例的不可解释边缘会伴随较高比例的具有明显伪影的边缘。所以，冷器械组孤立的不可解释性结果的高比率不具有统计意义（P=0.24），且两组间的差异表明了样本量的不足。或者，考虑到激光会剥脱掉这些已经很小的标本的表面上皮，冷器械组孤立的不可解释性边缘的高比率也可能是因为伪影产生的机制不同而造成的。这也使得我们不可能对异常增生进行评价，但是可以对浸润性恶性肿瘤进行解释。冷器械一般可以保留上皮，但是更容易对整个标本造成挤压伤，从而使其变得完全不可解释。但是，我们当前的数据并不支持两种技术间可能存在的伪影产生机制差异和表面上皮保留率差异。

5　结论

对手术边缘的准确评价是对患者进行适当处理以及预测局部复发风险的一个关键因素。本研究表明，冷器械和CO2激光均会产生明显的伪影，其会干扰对早期声门癌患者进行TLM后边缘的准确评价。在我们的研究中，采用激光收获边缘与恶性肿瘤不可解释粗率的增加无关，但是却与伪影增加有关，其中，伪影增加会影响病理学家对异型增生的评价。

本文编译自MakkiFM，RigbyMH，BullockM，etal.CO2laserversuscoldsteelmarginanalysisfollowingendoscopicexcisionofglotticcancer.JOtolaryngolHeadNeckSurg，，43：6-15.

文章发表于《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》年第1期