瘢痕应该如何处理这些治疗手段很有用

　仅供医学专业人士阅读参考瘢痕的治疗应该是多模态治疗、综合治疗、个体化治疗。瘢痕的治疗一直是皮肤科和整形科的老大难问题。此次美国皮肤病学会（AAD）的线上学术年会中，学者NathanUebelhoer、DavidOzog和ArielleKauvar就瘢痕组织的治疗选择和未来方向进行了讨论和经验分享。“医学界皮肤频道”在此整理分享，供交流学习。一NathanUebelhoer：瘢痕的美观性和重建专题伊始，Uebelhoer博士就瘢痕治疗的美观性和重建进行了简要讨论。图1.Uebelhoer博士▌瘢痕治疗的美观性针对美观性，Uebelhoer博士提到多种新兴的激光治疗技术可使瘢痕越来越美观。其中，痤疮瘢痕的“全面重建”治疗取得了巨大的进展，填充治疗通过改善皮肤质感进而大幅提升瘢痕的美观。图2.重建技术用于瘢痕治疗非点阵激光和近红外光自从上世纪90年代起就是瘢痕治疗的主流，Uebelhoer博士分享了以下近期的几点进展。一是光斑尺寸的增大使得相同波长的激光穿透力得以增强，调整光斑尺寸可以为色素沉着、红斑或质感等不同治疗目标提供方案，有助于改善瘢痕治疗的皮肤质感、颜色和美观。二是皮秒激光的出现，同样能够提升瘢痕的皮肤质感。图3.非点阵激光和近红外光治疗瘢痕新进展▌瘢痕治疗的康复Uebelhoer博士认为瘢痕治疗的康复应该趁早，在手术完成之后或是最好时机。同时，他展示了一张小光斑尺寸（小于um）点阵二氧化碳激光治疗瘢痕的组织学图片，并提到此类激光治疗后的组织愈合后皮肤再生几乎可达正常皮肤水平，但脉宽应尽量小，以减少热损伤。图4.小光斑尺寸点阵二氧化碳激光治疗瘢痕结合病例，Uebelhoer博士认为通过高能低密度激光结合Z成形术尽早干预限制性瘢痕有利于早期恢复功能。图5.HELD二氧化碳激光结合Z成形术治疗瘢痕最后，Uebelhoer博士对汇报内容进行了总结，他认为皮肤科医生应熟悉市面上各种激光的特点和及其对皮肤组织的影响以制定个体化的治疗组合和策略。同时也指出，未来将在填充物的选择、药物的激光辅助输送上进一步研究。图6.Uebelhoer博士汇报内容总结二DavidOzog：瘢痕的外科治疗接着，来自HenryFord医院的DavidOzog博士结合自己的经验，对瘢痕的外科治疗进行了分享。图7.DavidOzog博士图8.Ozog博士的治疗分享▌外科瘢痕的病理生理张力、对合不良和持续性炎症（包括感染、异物、年龄、遗传易感性等因素）都将促进胶原的增生。不同的伤口也会影响瘢痕生成。相比挫伤，撕裂伤更容易引起胶原增生。图9.不同伤口类型对瘢痕生成的影响▌外科瘢痕的预防和治疗Ozog博士还提到，应根据患者的危险因素选择预防和干预措施。包括适当地减少或消除张力、通过深部皮下和筋膜缝合来最小化或消除张力和在垂直真皮边缘平面上加压等。图10.外科瘢痕的预防Ozog博士引用了一篇来自SherryYang等人的文章。研究显示，在2周SteriStrip缝线缝合的伤口外观和患者满意度更高，但远期来看，这与其他缝线比较没有显著差异。图11.缝线的作用Ozog博士还谈到了一系列目前针对外用药物的研究，提到目前的证据较为庞杂，且由于人群的异质性大，较难获得确切结果。有趣的是，有一篇研究显示，与对照组相比，有使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）者可显著改善甲状腺手术瘢痕，这提示血管紧张素转化为血管紧张素Ⅱ所驱动的在某些器官（如心脏和肾脏）的纤维化过程也存在于皮肤组织中。图12.ACEI/ARB可显著改善甲状腺手术瘢痕在激光治疗方面，主要介绍了脉冲染料英夫激光/nm、KTP、非剥脱性点阵激光（non-ablativefractionallasers，NAFL）/nm和剥脱性点阵激光//nm等。其中脉冲染料激光可以直接影响瘢痕、改善血管，并有软化作用。其中Ozog博士谈到了一篇使用了nm脉冲染料激光的研究，认为该疗法治疗场景尚未明确。图13.nm脉冲染料激光治疗瘢痕而对于点阵激光，治疗获益则很大程度取决于瘢痕类型。图14.不同瘢痕的治疗获益另一篇文章显示，在早期的伤口愈合中，29例患者中21例显示NAFL治疗优于对照组，其中对胸部的瘢痕改善最为明显。另一项RCT纳入的是Mohs瘢痕大于2月的患者，比较了nmEr-YAG非剥脱性激光与nm脉冲染料激光的疗效，其中结果显示NAFL更佳。图15.NAFL和脉冲染料激光对比接下来，Ozog博士展示了自己经手的一则病例，其特点是同时存在水平和垂直的两个伤口，采用了混合激光治疗（针对血管采用nmKTP，针对质感采用二氧化碳点阵激光），结果显示水平部分疗效更好，而垂直部分张力高，治疗后红斑明显。图16.Ozog博士病例分享图17.Ozog博士病例分享Ozog博士进一步提到，混合不同的激光或许能起到协同和放大疗效的作用。▌外科瘢痕的干预时机对于外科瘢痕的治疗，传统的观点是等待至必要时。而Ozog博士提到了一种在术中便进行治疗、尽早干预的观点。在一组队列中，所有（10/10）尽早干预的瘢痕在3-6月时都优于对照组。图18.瘢痕的尽早干预在另一项研究中，尽早干预被定义为自拆线当天每隔4-10周给予一次治疗，共3次，也可见阳性结果（瘢痕改善：实验组54%，对照组10%）。图19.脉冲染料激光尽早干预瘢痕治疗在另一篇Meta分析中，对于炎症期干预，4篇研究中有3篇改善。对于增殖期干预，16篇研究中有6篇改善。对于重塑/成熟阶段干预，5篇研究中有2篇改善。图20.尽早干预瘢痕治疗的Meta分析Ozog博士接下来谈到了激光治疗瘢痕的一些新技术。首先是点阵激光辅助输送，Ozog博士提到该技术能够在真皮内消融数百微米，并可穿透较厚的屏障，提高一些大分子物质的生物利用率。其次是填充物的进展。目前研究的最多的是聚L-乳酸。研究显示激光和微植入物在胶原产生中似乎存在协同作用，其他局部填充物也有潜在益处，如局部透明质酸可以更快地愈合。最后是磨削术。一项小型的RCT研究显示，磨削术和点阵激光的在瘢痕重建中疗效相当。图21.点阵激光与磨削术对比最后，Ozog博士进行了简要总结，他强调了干预时机是在预防的益处和瘢痕生成的风险中取得平衡，尽早干预为越来越多的学者所接受，并认为当代的瘢痕治疗是结合激光、仪器和药物的多模态治疗。Ozog博士还将自己平时的实践经验进行了分享，例如：根据部位、年龄、病史、伤口张力评估瘢痕风险；根据患者对瘢痕的耐受性制定治疗选择；面部和高张区大多采用3-4层缝合线；对于高风险和低耐受的患者进行预先处理等。三JillWaibel：激光辅助治疗瘢痕最后，来自迈阿密皮肤激光治疗中心的JillWaibel博士针对激光辅助治疗瘢痕进行了分享。图22.JillWaibel博士图23.JillWaibel博士汇报分享▌瘢痕的多模态治疗JillWaibel博士首先强调激光是瘢痕的一线治疗，并应结合药物、填充物和其他技术联合治疗。她结合一个乳腺癌术后的病例分享了治疗思路，一是针对红色瘢痕选取脉冲染料激光治疗；二是针对萎缩区域选用非剥脱性点阵激光治疗；三是对于过度增生选用剥脱性点阵激光治疗；四是适时采用激光辅助的药物输送治疗。图24.瘢痕的多模态治疗JillWaibel博士接下来对治疗方法的选择流程进行了详细拆解。第一步看颜色，对于色素沉着性的瘢痕，JillWaibel博士推荐nm剥脱性点阵激光治疗。色素减退性的瘢痕仍是个治疗挑战，目前还没有确定的推荐。第二步看增生，对于疙瘩和过度增生，JillWaibel博士推荐活检和剥脱性点阵激光治疗。自发性的痤疮瘢痕，加用Z成形术可能更佳。▌大面积瘢痕的激光治疗JillWaibel博士还着重介绍了烧伤或创伤后大面积瘢痕的激光治疗。其中，她认为对于严重增生的大面积瘢痕，穿透更深可能疗效更好。图24.患者采取4mm的穿透激光治疗剥脱性点阵激光可以改善胶原增生和伤口张力，有利于提高瘢痕区域活动度。图25.剥脱性点阵激光后活动度改善对于伴有瘙痒和疼痛的瘢痕，脉冲染料激光和二氧化碳点阵激光可能有效。▌瘢痕的早期干预最后，JillWaibel博士强调了瘢痕治疗的早期干预。不同的伤口形成瘢痕的时间不同。外科瘢痕随着时间的推移趋于改善，手术后一个月，尤其是张力区域，增生性瘢痕就会形成。瘢痕疙瘩中大多数病变持续数月，其他病变持续数年。烧伤和严重创伤的瘢痕，可在受伤后2年内生长。结合一名2岁的病例，其在受伤后的3个月内接受了剥脱性点阵激光和脉冲染料激光治疗，疗效良好。JillWaibel博士认为早期干预能够预防瘢痕的形成。图26.病例分享：早期激光治疗可改善结局最后，JillWaibel博士简要介绍了激光治疗的前景，并认为激光辅助的干细胞输送将在未来取得激动人心的成果。

点评

瘢痕的治疗一直是临床一大挑战。近来对于创伤修复、瘢痕形成机制的研究进展很大。相比于对瘢痕治疗，大家越来越重视预防瘢痕的形成。瘢痕的治疗应该是多模态治疗、综合治疗、个体化治疗。目前也有越来越多的激光设备可供选择。像几位专家提到的，我们要根据不同瘢痕类型选择不同治疗手段。对于新鲜的红色瘢痕我们选择脉冲燃料激光或双波长激光治疗。对于萎缩性瘢痕、成熟瘢痕我们选择点阵激光治疗。部分瘢痕需要多种激光以及手术、药物联合治疗。尽早干预也被大家所接受，术前评估瘢痕风险，减张以及细致多层缝合也会降低瘢痕的可能。相信随着科技的进步，瘢痕这一难题可以被攻克。点评专家

徐学刚

徐学刚博士，中国医院皮肤科副教授、副主任医师、硕士研究生导师。辽宁省免疫学会皮肤免疫分会委员、辽宁省免疫学会青年委员会委员、中国康复医学会第一届皮肤病康复专业委员会青年委员、毛发疾病康复学组委员。现主持国家自然科学基金课题2项；发表SCI收录期刊论文45篇，其中第一作者/通讯作者（含并列）论文19篇；参编英文专著2部，参译中文专著2部；获专利3项；获教育部科技进步二等奖1项、中华医学科技三等奖1项。

参考资料：1.YangS,OzogD.ComparisonofTraditionalSuperficialCutaneousSuturesVersusAdhesiveStripsinLayeredDermatologicClosuresontheBack-AProspective,Randomized,Split-ScarStudy.DermatolSurg.;41(11):-.2.HuYY,FangQQ,WangXF,etal.Angiotensin-convertingenzymeinhibitorandangiotensinIItype1receptorblocker:Potentialagentstoreducepost-surgicalscarformationinhumans.BasicClinPharmacolToxicol.;(6):-.3.GladsjoJA,JiangSI.Treatmentofsurgicalscarsusinga-nmpulseddyelaserusingpurpuricandnonpurpuricparameters:a

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